Progetto: Ambulatori per la salute

Le malattie croniche costituiscono la principale causa di morte quasi in tutto il mondo. Si tratta di un ampio gruppo di malattie, che comprende le cardiopatie, l’ictus, il cancro, il diabete e le malattie respiratorie croniche. Alla base delle principali malattie croniche ci sono fattori di rischio comuni e modificabili, come alimentazione poco sana, consumo di tabacco, abuso di alcol, mancanza di attività fisica. Oltre ad avere un alto tasso di mortalità, le malattie croniche possono essere anche particolarmente invalidanti. In questo scenario, la lotta alle malattie croniche rappresenta una priorità di salute pubblica; da qui la necessità di investire nella prevenzione e nel controllo di queste malattie, da una parte riducendo i fattori di rischio individuali, dall’altra agendo in maniera interdisciplinare e integrata per rimuovere le cause (fonte: www.epicentro.iss.it/temi/croniche/croniche.asp) Le malattie croniche necessitano di attivare un diverso modello assistenziale che prevede la presa in carico dei pazienti sul territorio e l’assistenza lungo tutto il decorso della malattia. Il Distretto, quale articolazione territoriale organizzativa dell’ASL, svolge una funzione essenziale nella governance del sistema territoriale; la presa in carico dell’intero percorso di cura del paziente rappresenta un obiettivo imprescindibile per la nuova organizzazione delle cure primarie al fine di favorire proattivamente la collaborazione e la comunicazione tra i diversi attori della filiera sanitaria. Per poter rispondere in modo efficace ed efficiente alla complessità ed alla continuità assistenziale che richiede un paziente affetto da patologia cronica si è individuato come modello organizzativo il Case Management Infermieristico che consente di costruire un percorso individuale che tenga conto e integri un unico piano le diverse necessità della persona in carico, creando un collegamento operativo tra le cure primarie e le altre reti aziendali

Ottimizzare i risultati in termini di salute, ridurre i ricoveri e mantenere quanto più possibile le persone nel loro ambiente di vita, garantendo la presa in carico e la continuità assistenziale agli assistiti affetti da patologie croniche mediante la realizzazione dei più idonei percorsi di cura. Definire e realizzare un progetto individuale che tenga conto e integri in un unico piano le diverse necessità della persona in carico in considerazione dei diversi PDTA/PIC aziendali.

L’assistito, indirizzato dal MMG, contatta telefonicamente l’Infermiere Case Manager dell’ambulatorio di riferimento in base alla residenza. L’infermiere case manager fissa il primo appuntamento e realizza la presa in carico. La presa in carico prevede, per tutti gli utenti: · Accoglienza e presentazione del servizio · Proposta di apertura del FSE · Accertamento infermieristico secondo il modello di Gordon · Situazione vaccinale in particolare: antinfluenzale, antitetanica · Rilevazione e registrazione su cartella informatizzata, accessibile al MMG dell’assistito, dei parametri: peso, BMI, circonferenza vita, indice vita/fianchi, SatO2, pressione arteriosa, frequenza cardiaca · Avvio al counselling educazionale agli stili di vita

Oltre agli indicatori previsti dai singoli PDTA/PIC aziendali relativi ai singoli percorsi l’ambulatorio della salute, al fine di monitorare l’attività, utilizzerà i seguenti dati di attività: · n. MMG che hanno inviato assistiti/n. totale dei MMG; · n. soggetti inviati dai MMG (globale e per singolo percorso); · n. soggetti presi in carico (globale e per singolo percorso)/n. dei soggetti inviati; · n. abbandoni dal percorso (globale e per singolo percorso)/n. soggetti presi in carico; · n. soggetti inviati per singolo MMG al percorso rischio scompenso/n. soggetti con codice di esenzione per patologia 002, 013, 023, 025, 031.